Trastornos mentales menores en atención primaria. La visión con un antropólogo marciano (página 2)

Pero tal alienígena debe ser un magma social,
como bien demuestran las historias repetidas de niños-lobo. Esos niños que han
perdido su infancia en el
bosque donde consiguen supervivir y que luego fracasan casi
inevitablemente al incorporarse a la sociedad. Ni
son felices por reencontrar a sus congéneres ni son
capaces de adquirir las habilidades lingüísticas y
sociales mínimas para vivir entre iguales. Sucede como si
nuestro monstruoso cerebro precisara
en la infancia del contacto y del roce con otros cerebros
parecidos para llegar a desarrollarse plenamente.

El alienígena que nos abduce precisa en la
infancia de energía mental y social compartida,
diría el antropólogo marciano que nos observa. Para
él ésta es una cuestión clave, pues no
entiende de esa necesidad de tener un marco social y cultural
para que se desarrollen plenamente circuitos
aparentemente tan simples como los del lenguaje
(desde el punto de vista del marciano nuestras capacidades
lingüísticas son primitivas), aunque puede entender
que sea necesario el contacto con humanos para desarrollar
sentimientos complejos tipo la sensación de felicidad y de
salud. Uno
siempre es feliz o está sano en un contexto cultural y
social determinado que marca las formas
y expresiones de la felicidad y de la salud. En ese sentido, le
digo yo al antropólogo marciano, uno siempre habla con
otro (aunque el poeta dijo que "quien habla solo piensa un
día con Dios hablar") lo que quizá explica la
necesaria interacción social para el desarrollo
normal de las capacidades lingüísticas.

Pero es cierta la necesidad del contexto social en el
enfermar, la conceptualización social de la salud y de la
normalidad. Así, por ejemplo, la homosexualidad
fue una enfermedad que exigía tratamiento (con apomorfina,
principalmente, que a veces se complicaba y llegaba a matar)
hasta bien avanzado el siglo XX en muchos países
desarrollados, como el Reino Unido; en la actualidad sigue siendo
pecado para
muchas religiones, es
enfermedad en multitud de naciones, y delito en otras
tantas. Resulta difícil explicarle al antropólogo
marciano el porqué de estas diferencias, que tal vez se
funden en algunos componentes atávicos de nuestro
cerebro.

Sostengo con el antropólogo marciano que nuestro
cerebro es todavía un órgano inmaduro, que en el
curso de la evolución irá adquiriendo independencia
y necesitando menos y menos el contacto social y cultural para
lograr su desarrollo pleno.

Quizá esa maduración también nos
libere de la necesidad de drogarnos para soportarnos a nosotros
mismos y a la sociedad en que nos desarrollamos y vivimos.
Drogarnos con drogas de todo
tipo o con otras formas más elaboradas de conseguirlo,
como el trabajo sin
límites, el deporte excesivo, el sexo
compulsivo, la fe en algo absurdo, y demás. En cualquier
caso hoy por hoy nuestro cerebro en cierta forma nos posee,
quiere contacto con los iguales y necesita alguna droga para no
desatarse. Hasta cierto punto los médicos están
dispuestos a dar respuesta a ese "ansia de drogas" en forma de
psicofármacos, justificados con diagnósticos
más o menos esotéricos, del tipo de "trastorno por
déficit de atención con hiperactividad".

De brujos a
(aparentes) médicos científicos

Sostiene Andreu Segura, salubrista catalán de
pro, que el primer médico fue mujer
prehistórica capaz de atender a otras mujeres en el
parto.
Después de discutir esta cuestión con el
antropólogo marciano, que conoce a fondo la evolución
humana, hemos llegado a la conclusión de que el primer
médico fue miembro destacado de la tribu que
consiguió convencer a lo suyos de que tenía un
poder
más o menos real de "sanación", de forma que
dejó el "trabajo" de
búsqueda incesante del sustento.

Es decir, el primer médico fue brujo o
chamán con poderes sobre la conducta de sus
iguales, tanto psicológicos como farmacológicos
(plantas
varias).

Con estos poderes pudo especializarse en la ayuda a los
que sufrían, y a cambio
independizarse del agobio de encontrar comida para supervivir: lo
hacían otros por él, para conseguir sus favores.
Tiene algo de cruel esta sugerencia, pues transforma al
médico primigenio en un ser humano dotado al tiempo de
poderes de sanador y de manipulador; es decir, al tiempo
sabía consolar y ayudar en la aflicción, en la
enfermedad y en el morir (también en el nacer,
obviamente), y sabía atemorizar para asegurarse su
posición de miembro especializado, no activo en la caza ni
en la recolección. Con el tiempo, tras miles de
años de evolución, del sanador va quedando poco y
del manipulador va aumentado su capacidad.

En todo caso, de lo que no cabe duda es que la
evolución desde el brujo al médico actual
sólo tiene una inflexión intensa cuando 1/ se
intenta clasificar el sufrimiento a imitación de la
clasificación de los seres vivos de Linneo, 2/ se
introducen las ciencias
biológicas, físicas y químicas en el
diagnóstico y en el tratamiento de los
pacientes (análisis de orina y sangre, síntesis
de medicamentos, uso del termómetro, comprensión de la
oxidación biológica, rayos X, etc.)
con el consiguiente prestigio de los hospitales como lugar
físico de esa "medicina
científica", y 3/ se logra que el individuo y la
sociedad pierdan su capacidad de definir salud, enfermedad y
factor de riesgo.

Esta tercera característica es la clave a finales
del siglo XX y comienzos del XXI. La pérdida de la
capacidad de definir salud amplia hasta al infinito el poder de
los médicos, al tiempo que deja inerme a las poblaciones e
individuos ante la enfermedad.

Por ejemplo, la salud del recién nacido y del
bebé, y en general del niño, ya no depende de la
opinión y experiencia ni de la madre ni de la abuela, ni
de otras mujeres de la tribu o grupo social.
Ahora el niño está sano sólo si lo determina
el médico (o la enfermera como su delegada) una vez
superado la "revisión del niño sano".

Con esta "expropiación de la salud" todo el poder
se da a los médicos que ya no sólo definen la
enfermedad sino la salud, gran atrevimiento que no se ve como
tal. De ahí su intromisión en los problemas de
la vida diaria, de ahí su poder de definir como enfermedad
(falta de salud) los casos comentados al comienzo de este
texto, en la
escuela.
¿Son los niños enfermos, o los enfermos somos los
maestros y médicos audaces e imprudentes? Según el
antropólogo marciano, los segundos ya que los primeros son
simples víctimas.

En cualquier caso, lo clave es que la salud ya no se
define por una experiencia personal sino por
parámetros biológicos, o por escalas
psicométricas que utilizan los médicos.

La salud se convierte en medida y en norma. Estar sano
es pertenecer a una media, a unos valores en un
cierto intervalo que definen los médicos. Así, los
niños que se salen de la norma, de los parámetros
que un maestro puede valorar, caen pronto en manos de
médicos y psicólogos que con medidas
"científicas" determinan la anormalidad del niño,
casi siempre seguida de la necesidad de tratamiento medicamentoso
y/o psicológico.

La transformación de la salud en bio y
psicometría deja inerme y sin valor al
humano en los extremos, o fuera de ellos, al que entra y sale de
una depresión
sin pedir permiso a nadie, al que tiene una variación de
la normalidad, al que no se adapta a un contexto, al que al
tiempo quiere vivir y morir, al que simultáneamente siente
amor y odio,
al que tiene baches de ánimo y conducta y al que rechaza
la estructura
violenta de nuestra sociedad, entre otros (al que escribe esto,
añade por lo bajinis el antropólogo
marciano).

Estar sano ya no es sentirse sano, ya no es disfrutar de
la vida y de sus inconvenientes. La salud ya no es capacidad para
superar los inconvenientes de la vida y disfrutar de la misma (de
hecho, en latín, dice el antropólogo marciano,
salus alude a "estar en condiciones de superar un
obstáculo"). Ahora la salud la definen los médicos
con normas y medidas,
y si el humano no cae dentro de las mismas es un enfermo, aunque
no lo sepa y aunque pueda superar los obstáculos de la
vida diaria. "¡Gran sorpresa!", dice el antropólogo
marciano al reflexionar sobre la ignorancia de los médicos
que transforman a sanos ignorantes de sus males en enfermos
dependientes de sus artes. Artes peligrosas, pues son cascadas
diagnósticas y terapéuticas de incierto final, de
forma que en muchos casos es peor el remedio que la
enfermedad.

En mi opinión, lo que está enfermo es un
entramado cultural que busca la salud como ausencia de todo
mal/daño
(físico, psíquico y social) y que aspira a la
juventud
eterna y a la ausencia de sufrimiento. Por supuesto, en ese
entramado hay piezas clave, como la esotérica
definición de salud de la
Organización Mundial de la Salud, de 1946, tan
perjudicial como errónea ("estado de
perfecto bienestar físico, psíquico y social, y no
sólo la ausencia de lesión o
enfermedad").

Con la riqueza de las naciones y con la educación de las
poblaciones mejora la salud a niveles desconocidos previamente,
pero la vivencia personal es de amenaza continua de enfermar y de
morir con la consiguiente aceptación de las reglas, normas
y definiciones de los médicos que poseen un poder
arrollador y manipulador, pues parecen dotados de capacidades
cuasi-milagrosas, adornados con el éxito
en casi cualquier cosa, con sus máquinas y
métodos
deslumbrantes, desde vacunar a operar sin dolor, desde curar
neumonías a reparar fracturas, desde definir enfermedad a
pre-enfermedad.

La cuestión de fondo es si el médico
está renunciando a su papel de sanador para pasar a ser
simple manipulador disfrazado de científico. Es decir, el
problema es si el poder casi omnímodo con máquinas
y utensilios lleva al abandono de la palabra, a la renuncia a la
comprensión del sufrimiento, a no "tocar" al paciente (ni
para la cortesía del saludo ni para la exploración
física), a
negar el efecto placebo de la empatía y a obviar el
compromiso del médico en el seguimiento de la enfermedad y
ante la
muerte.

La Medicina Basada en Pruebas (mal
traducido del inglés
como "Medicina Basada en la Evidencia", apunta el
antropólogo impertinente) ha dado nueva fe en la ciencia al
médico, que cree devenir científico, que renuncia a
sus poderes sanadores, que se "independiza" del sufrir y de la
experiencia del enfermar y del morir, y que traslada
conocimientos obtenidos de la población a los pacientes individuales en
la consulta con una inocencia imprudente y a veces mortal (sirva
de ejemplo el deletéreo efecto de los "parches en la
menopausia"). Ser científico es ser neutral y frío,
es no implicarse ni conmoverse, en dicha interpretación de la ciencia. Dice
el antropólogo marciano que es incomprensible esa
conversión a la ciencia del médico del siglo XXI,
que es inadmisible esa fe de converso que arrasa la
práctica clínica pues todo se funda en una ciencia
poco fundamentada, "cogida con alfileres", ciencia primitiva y
pobre que no es ciencia ni es "ná" (el antropólogo
marciano goza con las expresiones chelis).

Digo yo que mis compañeros no sólo no
aguantan su cerebro de médicos (utilizan más drogas
y se suicidan más que la población de su misma
edad, sexo y situación socioeconómica) sino que
evitan enfrentarse con lo que les es propio, con el sufrimiento y
la muerte, porque
ellos también aspiran a la juventud eterna, a la vida sin
riesgo ni de enfermar ni de sufrir, al vivir sin inconvenientes y
sin problemas. Se está así a un paso de transformar
toda reacción ante los problemas diarios en enfermedad, en
trastorno mental que requiere diagnóstico y tratamiento,
que abarcaría desde el desagrado que nos crea la
visión de un determinado vecino a la angustia vital,
pasando por el agobio por no llegar en lo económico a
final de mes. La salud ya no es capacidad de superar los
inconvenientes y adversidades de la vida diaria sino la ausencia
de todo inconveniente y adversidad; es decir, la salud es un
imposible, y lo "normal" es estar enfermo, tener trastornos
mentales y problemas sanitarios.

Todo se pone en contra del papel de sanador y a favor
del manipulador. Este último se ve potenciado,
además, por un mercado que
incita al consumo sin
satisfacción posible. Un mercado que va de la
prevención al tratamiento. Prevención a veces
agresiva, tratamientos a veces excesivos.

Precaución
con la prevención (o la necesidad de poner coto a la
prevención sin límites)

Lamentablemente, coincidiendo con la expropiación
de la salud los médicos se han ido llenando de orgullo,
como bien demuestra el atrevimiento preventivo. Por ejemplo, con
las mujeres a las que someten a un verdadero encarnizamiento
diagnóstico y terapéutico, con citologías de
más (inútiles y peligrosas) y mamografías de
cribaje de difícil justificación científica,
y demás. El antropólogo marciano mantiene un
obsesivo interés
por la anatomía femenina que ve mucho más
interesante que la masculina, y quizá por ello sea tan
crítico con la prevención sin límites que se
les ofrece a las mujeres, con graves consecuencias. Por ejemplo,
muchos cánceres diagnosticados con la mamografía de
cribaje nunca hubieran evolucionado, y muchos habrían
desaparecido solos. Pero en su tratamiento se agobia y mutila a
las mujeres, que además terminan agradecidas pues "me han
salvado de morir por cáncer". Pasa lo mismo con los
varones y el cribaje con la determinación del PSA, que
lleva a muchas septicemias, impotencias e incontinencias, pero
todo vale con tal de "erradicar cánceres de
próstata", por más que muchos de ellos sean
silentes acompañantes del vivir hasta morir de otra causa.
No sé porqué esta cuestión interesa menos al
antropólogo marciano, que ve a los varones como más
torpes y tontos, lo que en su opinión justifica que mueran
antes que las mujeres.

En todo caso, sería importante que el
médico tuviera claro que no siempre es mejor prevenir que
curar. Prevenir es actividad que se suele ejercer sobre sanos (o
aparentemente sanos) y eso cambia completamente el contrato
implícito entre el médico y el paciente, entre los
profesionales sanitarios y la sociedad. Hasta la aparición
de los factores de riesgo (y de las pre-enfermedades) existía
un contrato de tolerancia a la
actividad médica, pues se dirigía al consuelo del
sufrimiento, al alivio del dolor, a la curación del
enfermar, a ayudar a morir con dignidad.
Así, por ejemplo, ante la sospecha de apendicitis la
sociedad ha tolerado tasas de error hasta del 50%, en el supuesto
de que el daño hecho es mucho menor que el beneficio
obtenido.

Cuando se ofrece prevención la cuestión es
muy distinta, pues de lo que no cabe duda es del daño
hecho al sano (o aparentemente sano). Así, por ejemplo, al
tratar de diagnosticar precozmente la depresión (actividad
de prevención secundaria) podemos hacer daño a
todos los que se someten a las pruebas, de forma a veces
inesperada, y en todo caso hay una tasa inevitable de falsos
positivos y falsos negativos en los que el daño es
indudable y esperable. Conviene mantener la máxima de
"todo cribaje conlleva daños; algunos se ven superados por
los beneficios".

Sin embargo, la prevención tiene una aureola
positiva que le exime incluso de la necesaria precaución
en su actividad. Por pura lógica,
sostiene el antropólogo marciano, la prevención
tienen efectos adversos, pues no hay actividad médica que
carezca de ellos. Con el grave inconveniente, remacho yo, de que
la prevención se hace sobre sanos (o aparentemente sanos).
Me contesta el antropólogo marciano que eso se está
solucionando, al transformar en enfermedad lo que son factores de
riesgo o pre-enfermedades. Por ejemplo, dice, la hipertensión. La hipertensión no es
una enfermedad sino un factor de riesgo para la insuficiencia
cardiaca y el accidente cerebrovascular, pero se ha convertido ya
en enfermedad de facto, y los pacientes y la sociedad
toleran los graves inconvenientes y efectos adversos de su
tratamiento y de su seguimiento. Los médicos y pacientes
ignoran que los factores de riesgo no son causa de enfermedad, ni
son suficientes ni necesarios para que se presente la enfermedad.
Los factores de riesgo son simples asociaciones estadísticas. Pero en su nombre se inician
millones de cascadas diagnósticas y terapéuticas,
de enorme coste personal, social y económico.

Por ejemplo, en la prevención del suicidio se
transforman trastornos mentales menores, reacciones a
inconveniencias y dificultades de la vida, en "depresión",
se cronifican cambios circunstanciales, se deriva al paciente a
los servicios de
salud mental, se
da la baja laboral y se
trata con antidepresivos y apoyo psicológico. Todo
inútil y peligroso, con efectos adversos a veces no
considerados. Así, por ejemplo, el estar de baja se asocia
per se a mayor probabilidad
de suicidio, más separaciones matrimoniales, peor
expectativa laboral y más probabilidad de ludopatía
y alcoholismo.
¡Flaco favor al "deprimido", al que parten "pormedio"! dice
el incontinente antropólogo marciano. Ignorancia
científica, añado yo, de médicos que se
consuelan ante su renuncia a ser sanadores con aquello de
"… pero la calidad
científica y técnica que ofrecemos es excelente".
"¡Vamos ya!" remata el dichoso
antropólogo.

Conclusión

Los trastornos mentales mayores agobian al paciente, a
sus familiares y a los profesionales con sus síntomas y
consecuencias. Así, por ejemplo, nos sobrecoge la
visión de un esquizofrénico vagabundo durmiendo en
un banco en el
parque en una noche de invierno.

También debería sobrecogernos y
conmovernos la imagen opuesta,
la de esos niños transformados en enfermos crónicos
por maestros desconcertados y por médicos generales
inseguros, sometidos todos ellos a la tiranía de expertos
e industria que
actúan con verdadera malicia con tal de incrementar su
poder y sus ventas.

Los trastornos mentales menores merecen la misma
respuesta que los trastornos físicos menores. Es decir, la
"espera expectante", el simple "esperar y ver", el "dar seguridad", la
escucha terapéutica y el puntual alivio
sintomático.

Dice el antropólogo marciano que los
médicos deberíamos pensar en prestar
atención simultáneamente como sanadores y
científicos, con una mezcla adecuada y en partes
proporcionales según los casos y situaciones. Dice
también que tendríamos que disminuir el poder de
manipulación, poner límites a la prevención,
ser prudentes en la definición de salud, fomentar la
vivencia de la felicidad en nuestros pacientes (¡se puede
incluso morir "sano" y feliz, sintiendo que el tiempo se cumple y
es la hora!) y evitar el fácil recurso a los
psicofármacos. Dice que está bien drogarse, pero
sin pasarse. Dice que entre la Tierra y el
Cielo no conviene el Érebo, que entre la luz cegadora y
las tinieblas infernales caben las vidas terrenales, sencillas y
complejas, alegres y confiadas. Dice que la vida vale la pena
vivirla con y sin salud y que ésta no se puede reducir a
normas y medidas. Dice que la felicidad y la salud están
en nuestro interior, con cierto grado de ayuda exterior,
aquí y en Marte. Dice que en Bután han
contrapropuesto al "Producto
Interior Bruto" la "Felicidad Interior Bruta"[3],
y que no están tan locos ni son tan anormales al pensar en
el desarrollo holístico de la sociedad y de los
individuos.

Digo yo que lo que dice el antropólogo marciano
está bien dicho.

Bibliografía

(por orden alfabético) (con exceso de
referencias de las del autor, dice el antropólogo
marciano)

• Blech J. Los inventores de enfermedades. Cómo
  nos convierten en pacientes. Barcelona: Destino;
  2005.

• Davis P. Health care as a risk factor. CMAJ.
  2004;170:1688-9.

• Fugelli P. The Zero-vision: potential side effects
  of communicating health perfection and zero risk. Patient Edu
  Counselling. 2006;60:627-71.

• Gérvas J, Pérez Fernández M.
  Los programas de
  prevención del cáncer
  de mama mediante mamografía: el punto de vista del
  médico general. SEMERGEN. 2006;32:31-6.

• Gérvas J, Pérez Fernández M.
  Uso y abuso del poder médico para definir enfermedad y
  factor de riesgo, en relación con la prevención
  cuaternaria. Gac Sanit. 2006;20(Supl 3):66-71.

• Gérvas J, Pérez Fernández M. El
  auge de las enfermedades imaginarias. FMC.
  2006;13:109-11.

• Gérvas J. Malicia sanitaria y
  prevención cuaternaria. Gac Sanit Bilbao.
  2007;104:93-6.

• Gérvas J, Ripoll MA. Cáncer de mama y
  cribado mamográfico. Med Clín (Barc).
  2007;129:199.

• Gérvas J, Pérez Fernández M,
  González de Dios J. Problemas prácticos y
  éticos de la prevención secundaria. A
  propósito de dos ejemplos en pediatría. Rev Esp
  Salud
  Pública. 2007;81:345-52.

• Gérvas J, Pérez Fernández M.
  Falsas promesas de eterna juventud en el siglo XXI. Gilgamesh
  redivivo. FMC. 2008;15:1-3.

• Gérvas J. Enfermedad: ciencia y
  ficción. AMF. 2008;4:2-3.

• Gérvas J, Starfield B, Heath I. Is clinical
  care better than cure? Lancet. 2008;372:1997-9.

• Gray M. New concepts in screening. Br J Gen Pract.
  2004;54:292-8.

• Illich I. Némesis médica.
  Méjico: Joaquín Morit-Planeta; 1987.

• Márquez S, Meneu R. La medicalización
  de la vida diaria y sus protagonistas. Gestión Clin Sanit. 2003;16:47.
  http://www.iiss.es/gcs/gestion16.pdf

•  Moyniham R, Smith R. Too much medicine? BMJ.
  2002;324:859-60.

• Moyniham R, Heath I, Henry D. Selling sickness: the
  pharmaceutical industry and disease mongering. BMJ.
  2002;324:886-91.

• Ortiz Lobo A. Los profesionales de salud mental y el
  tratamiento del malestar. Átopos.
  2008;7:26-34.

• Ortiz Lobo A, de la Mata Ruiz I. Ya es primavera en
  salud mental. Sobre la demanda en
  tiempos de mercado. Átopos. 2004;2:15-22.

• Pérez Fernández M, Gérvas J.
  Encarnizamiento diagnóstico y terapéutico
  contra las mujeres. SEMERGEN. 1991;25:239-48.

• Pérez Fernández M, Gérvas J. El
  efecto cascada: implicaciones clínicas,
  epidemiológicas y éticas. Med Clín
  (Barc). 2002;118:65-7.

• Sacks O. Un antropólogo en Marte. Barcelona:
  Anagrama; 2002.

• Sacket DL. The arrogance of preventive medicine.
  CMAJ. 2002;167:363-4.

• Srabaneck P, McCormick J. Sofismas y desatinos en
  Medicina. Barcelona: Doyma; 1992.

• Starfield B, Hyde J, Gérvas J, Heath I. The
  concept of prevention: a good idea gone astray? J Epidemiol
  Community Health. 2008;62:580-3.

• Tizón JL. El "niño hiperactivo" como
  síntoma de una situación profesional y social.
  ¿Mito o
  realidad? Psicopat Salud Mental. 2007;M2:23-30.

• Zahl Ph,
  Maehlen J, Welch G. The natural history of invasive breast
  cancer
  detected by screening mammography. Arch Intern Med.
  2008;168:2311-6.

Este texto se puede reproducir y difundir por
cualquier medio, y publicar (excepto en libros) sin
más límites que conservarlo íntegro, hacer
constar su destino original y comunicarlo a su autor, Dr. Juan
Gérvas

Autor:

Dr. Juan Gérvas

Médico General Rural

Canencia de la Sierra, Garganta de los Montes y El
Cuadrón (Madrid).
Equipo CESCA, Madrid.

[1] Ponencia para la mesa "Los trastornos
mentales menores. De menores a frecuentes", coordinada por
Ander Retolaza. XXIV Congreso de la Asociación
Española de Neuropsiquiatría, Cádiz
(España), 3 al 6 de junio de 2009.

[2] Por conveniencia considero macho al
marcianólogo, por más que en su anatomía
externa no sea evidente ningún carácter sexual secundario. Respecto a su
conducta tiene rasgos tanto femeninos como masculinos pues
mezcla ternura con determinación, y bravuconería
con humildad.

[3] Entre los componentes de la Gross
National Happiness (Felicidad Interior Bruta) está el
desarrollo
económico -según poder adquisitivo, renta
familiar y distribución social de la riqueza-,
medio
ambiente, calidad de empleo,
relación con el entorno social, satisfacción de
aspiraciones y otros.